Online Başvuru Formu

Adınız & Soyadınız *

Doğum Tarihiniz *

Cinsiyetiniz *

Medeni Durumunuz *

Eğitim Durumunuz *

Boyunuz *

Kilonuz *

Mesleğiniz *

Yaşadığınız İl *

Yaşadığınız İlçe *

Telefon Numaranız *

E-Posta Adresiniz *

Sindirim Sistemi Hastalıkları

Reflü Yutma güçlüğü Mide yanması Aşırı gaz ve şişkinlik Gastrit Ülser Helikobakter pilori öyküsü Bulantı - kusma Sürekli açlık ve mide kazıntısı

Glukoz Metabolizma Bozukluğu

Tip 1 diyabet Tip 2 diyabet Reaktif hipoglisemi İnsülin Direnci Gizli Şeker

Bağırsak Hastalıkları

Kronik kabızlık Dpastik kolon İrritabl barsak sendromu Hemoroid Aşırı gaz

Kalp Damar Hastalıkları

Yüksek kolesterol Yüksek tansiyon Çarpıntı Kalp hastalığı

Troid Hastalıkları

Hipotroid Hipertroid Guatr

Vitamin Eksikliği

Demir eksikliği Vitamin B12 eksikliği D vitamin eksikliği

GBS

1. Herhangi bir besine alerjiniz var mı? Evet Hayır

2. Herhangi bir besini tükettikten sonra karın şişmesi, rahatsız edici gaz oluşumu oluyor mu? Evet Hayır

3. Herhangi bir besini tükettikten sonra ishal veya kabızlık yaşanıyor m? Evet Hayır

4. Besin haricinde herhangi bir şeye alerjiniz var mı? Evet Hayır

5. Süregelen (kronik) bir rahatsızlığınız var mı? Evet Hayır

6. Kas ve eklem ağrılarınız var mı? Evet Hayır

7. Sık hastalanır mısınız? Evet Hayır

8. Sürekli bir kaygı içerisinde olduğunuzu düşünüyor musunuz veya yakınlarınız kaygılı olduğunuzu düşünüyorlar mı? Evet Hayır

9. Bir şeyleri hatırlamakta güçlük çeker misiniz? Evet Hayır

10. Sürekli bir huzursuzluk durumu içerisinde olduğunuzu siz veya yakınlarınız düşünüyor mu? Evet Hayır

11. Baş ağrılarınız var mı? Evet Hayır

12. Sürekli aşırı yorgun hissediyor musunuz? Evet Hayır

13. Değişken ruh haliniz var mıdır? Evet Hayır

Yapılması Gereken Tahliller

Size en uygun diyet programını hazırlayabilmemiz için online başvurunuzu yaptıktan sonra aşağıdaki tahlilleri yesimtemelozcan@gmail.com email adresine adınızı yazarak göndermeniz gerekmektedir.

Tahliller: Glikoz, Açlık insülin, Homa IR, TSH, Servest T3, Serbest T4, Kolesterol HDL ve LDL, Trigliserit, Alt, Ast, B12 vitamini, Serum fe, Serum Na, Ferritin, Hemogram, Ürik asit, Üre, Vitamin D3, Crp, Creatinin, Serum kortizol, Anti tpo, Anti trg, Folik asit, Serum çinko, Serum mg, Homosistein, ve tam idrar tahlili. 12 saat açlık üzerine tahlil yaptırınız.

Tahlilleri Yazdır

Kendinizle ilgili bilgi vermek istediğiniz başka bir konu var mı?

Güvenlik Kodu *

Not: Formda belirtmiş olduğunuz tüm kişisel bilgileriniz bizde saklı olup, kesinlikle ikinci şahıslar ile paylaşılmaz.